Для Міністерства охорони здоров’я первинна меддопомога вже не зав’язана тільки на сімейних лікарів

Робота над помилками – один із напрямків нинішньої реформаторської роботи Міністерства охорони здоров’я. В організованому Національною спілкою журналістів України інтерв’ю українським виданням, серед яких був і «Прочерк», заступник міністра Ігор Перегінець розповів, які зміни буде внесено в реформування галузі, як планують боротися з головними «хворобами-вбивцями», звідки візьмуться кошти на лікування й чому в Україні все-таки необхідна масова вакцинація.

Площа українських лікарень покриває половину території Естонії

– Ігоре Богдановичу, українську охорону здоров’я «реформують» уже не один рік, а результатів поки що катма. Чи потрібна взагалі реформа цієї галузі?

– У нас часто кажуть, що наша медицина «погана». Це – душе широке й неконкретне узагальнення, але, коли дають таку оцінку, найчастіше мають на увазі передусім якість надання медичної допомоги: погано полікували, немає ліків, погані лікарі, не вчасно приїхала «швидка допомога», немає вакцин. Чому така ситуація виникає?

Більшість із нас пам’ятає радянську систему охорони здоров’я («систему Миколи Семашка») в усіх її позитивах і негативах. Вона формувалася у 1920-х роках, коли були інші економічні, соціальні, епідемічні потреби. Був високий рівень безпритульності, колосальний рівень інфекційних захворювань. Під ці потреби й розвивали мережу закладів охорони здоров’я. Згодом мережа розросталася й далі. Все було дешево, і робоча сила в тому числі. Відбулася війна, згодом – холодна війна, гонка озброєнь. Система мала бути готова до великих людських утрат, одночасного надання медичної допомоги великій кількості людей.

Коли Радянський Союз розпався, ми отримали у спадок величезну інфраструктуру. Ми маємо 2200 закладів охорони здоров’я, 400 тисяч ліжок. Площа під нашими лікарняними ліжками покриває половину території Естонії. Академія медичних наук – 25 тисяч працівників закладів, 135 клініко-дослідницьких закладів (інститутів). Ви багато чули про прориви, створені українською медичною наукою?

90 відсотків коштів, які йдуть на охорону здоров’я, витрачаються на утримання інфраструктури. Образно кажучи, ми маємо старе діряве відро й віримо, що, якщо будемо вливати туди багато води, то воно наповниться. Так само зникають кошти в системі охорони здоров’я: гроші течуть, а якість не покращується. Ми фінансуємо не лікування, а інфраструктуру.

– Інші вади в системі Семашка є?

– Ще одна вада – майже цілковите ігнорування первинної профілактики. Наша охорона здоров’я починає цікавитися людиною тільки тоді, коли вона вже захворіла. Тривалість життя в Україні – одна з найменших у європейському регіоні. Ми маємо найбільшу захворюваність на серцево-судинні захворювання. У нас у віковій категорії старше 55 років жінок утричі більше, ніж чоловіків: літні чоловіки вмирають як мухи – здебільшого від серцево-судинних захворювань. Ситуація не поліпшиться, якщо ми побудуємо ще більше кардіоцентрів. Зате може поліпшитися, якщо ми інвестуватимемо в боротьбу з причинами захворювань: курінням, зловживанням алкоголем, малорухомим способом життя, нераціональним харчуванням.

Досі чи не єдиним засобом профілактики є санепідемслужба. В системі Семашка її створювали для профілактики інфекційних захворювань: чуми, холери, тифу тощо. Санепідемслужба добре виконувала свою функцію. Але сьогодні найбільшими «вбивцями» є не інфекційні хвороби, а серцево-судинні, новоутворення. А боротьба з курінням і «зеленим змієм» майже цілком обмежується плакатами в коридорах поліклінік.

Ми в процесі реформи створюємо нову систему громадського здоров’я, яка покликана забезпечити профілактику захворюваності: епіднагляд, збір даних, дослідження, аналіз даних тощо.

Велику роль відіграватимуть інформаційні кампанії. Вони потрібні для зміни поведінки людей, а не тільки для їх інформування про корисність одного і шкідливість другого. Є цілі теорії зміни поведінки людей. Наприклад, для того, щоб люди кидали курити, потрібна продумана багаторічна (не менше 5 років) інформаційна кампанія з певними етапами. Але інформаційна кампанія – це лише одна зі складових так званого соціального маркетингу – своєрідної видозміни комерційного маркетингу. Для ефективної профілактики захворюваності потрібна комунікаційна стратегія, яка має включати і зовнішню рекламу, і роботу з медіа, і роботу в школах з дітьми тощо.

Досі в нас на все це не зважали. Навіть кампанії проти СНІДу тривали два-три місяці й обмежувалися дивними плакатами «Не дай СНІДу шанс» із червоними карточками. Красиві плакати, але я не розумію, як я можу «не дати СНІДу шанс», маючи червону карточку?..

Лікарі змагатимуться за пацієнтів

– Крім профілактики, які ще завдання задуманої МОЗ реформи?

– Основних завдань кілька. Вони зводяться до того, щоб лікувати людей як можна раніше, не запускаючи хворобу, бо на пізніх стадіях лікування й складне, і дороге. Отже, основна увага має припадати на первинну ланку охорони здоров’я.

– Про це вже говорять багато років. Мовляв, на первинній ланці лікарі-спеціалісти не потрібні, нехай усіх лікують сімейні лікарі.

– Первинна ланка медицини справді реформується вже багато років, і, на жаль, не без помилок. Якою повинна бути первинна ланка? Лікар первинної ланки не повинен бути чимсь на кшталт диспетчера: тобі до ЛОРа чи ще до когось. Первинна ланка повинна сама розв’язувати проблеми пацієнта. Тому, якщо потрібно, ЛОР повинен бути у первинній ланці. При правильному підході первинна ланка повинна розв’язувати до 80 відсотків проблем пацієнтів. За даними Світового банку, 36 відсотків госпіталізацій, які відбуваються в Україні, є зайвими: ці проблеми мали розв’язати на первинній ланці. Але людей кладуть на ліжко. Чому? Тому, що в нас фінансується ліжко, а не послуга. Тому посилення первинної ланки – це те, що нам дозволить виправити ситуацію і з показниками здоров’я, і з перевантаженням системи охорони здоров’я.

– Всі знають, що на первинній ланці працюють не найкращі медичні фахівці. Як виправити ситуацію?

– Ви праві. Пам’ятаю, що після закінчення вишу терапевтами йшли працювати ті мої однокурсники, які не змогли знайти собі кращого місця. Змінюючи модель управління системою і її фінансування, ми думаємо, як створити стимули для того, щоб первинна ланка розвивалася. Люди зможуть обирати, до якого лікаря звернутися, тож найкращі лікарі зможуть заробити більше.

– Тобто, йдеться про легалізацію платної медицини?

– Це – велика дилема. Легалізувати приблизно 50 мільярдів гривень, які йдуть з кишень громадян в систему охорони здоров’я – це надзвичайно складне питання. Я думаю, ми підемо іншим шляхом. У Чехії в будь-якій лікарні при вступі платять внесок 10 євро. Ніяких «прайсів» за ін’єкції. За це має платити держава. Заплатив якусь суму – і лікуєшся. Можливо, такий підхід нам дозволить якось оптимізувати неформальні платежі.

Паралельно ми спробуємо максимально ефективно використовувати державний бюджет. Переглядаючи інфраструктуру закладів, спробуємо оптимізувати її так, щоб ті самі гроші витрачати не на 5 лікарень, а на одну. Ідея – зменшити «дірки, через які витікає вода із відра», більше коштів використати на те, що залишиться. Й тоді не буде потреби платити за послуги з кишень людей.

(Як нам пояснили у прес-службі МОЗ, держава планує оплачувати роботу лікарів залежно від кількості і виду наданих ними пацієнтам медичних послуг, - ред.)

– А як з невідкладною допомогою?

– Ургентна (невідкладна) допомога назавжди залишиться на сто відсотків безплатною.

Із педіатрів більше не робитимуть сімейних лікарів

– Первинна ланка – це ті сімейні лікарі, про яких говорять уже багато років?

– Весь цивілізований світ рухається до моделі, яку Всесвітня організація охорони здоров’я називає «Первинна ланка плюс». Йдеться про зменшену в розмірах і об’ємах поліклініку, де має бути не тільки сімейний лікар (бо в нас досить невдало намагалися перевчити і терапевтів, і педіатрів, і фахівців на сімейних лікарів), а й лікарі-фахівці, які притаманні для того чи того регіону. Наприклад, без травматолога можна обійтися (ці проблеми може розв’язати терапевт), а от без гінеколога – ні.

– Посилення первинної ланки – це перше, що ви плануєте зробити. Що друге?

– Друге – це зміна форми управління закладом охорони здоров’я. Зараз вони всі – бюджетні заклади. Їм виділяють певні кошти на зарплати, на комунальні послуги, на ліки... Перекидати гроші зі статті на статтю не можна. Якщо залишилися гроші, не витрачені за певним призначенням, витратити їх на щось інше не дозволяється. Отже, ані ефективно використовувати ресурси, ані мотивувати людей стимулу немає.

Заклад охорони здоров’я має стати неприбутковим державним підприємством, де грошима можна буде розпоряджатися так, як необхідно для виконання поставлених завдань.

Третє – це формування реєстру пацієнтів. Нині наші поліклініки завалені паперовими медичними картками, які погано систематизовані і які практично неможливо використовувати для планування (в тому числі – планування закупівлі ліків) і контролю. Тому створення реєстру хворих – це так само фундаментально, як і зміна системи фінансування.

Отже, система фінансування охорони здоров’я – це наш третій пріоритет. Зараз у нас – бюджетна система фінансування. Бюджет виділив 50 мільярдів гривень, ми їх розподілили по регіонах, регіони витратили на інфраструктуру, пацієнти заплатили за ліки й за послуги, й чекаємо наступного річного бюджету. Необхідно шукати інші ресурси, механізми для фінансування.

– Зараз багато говорять про обов’язкове медично-соціальне страхування.

– Але страхування – зовсім не панацея. Страхування – це інструмент збору коштів для забезпечення послуг. Захворіла людина – беруться страхові кошти для її лікування, держава додає ще своїх – і людину лікують. Але щоб цей механізм запрацював, потрібно хоча б знати, скільки коштують ті чи ті медичні послуги, потрібно, щоб були якісні клінічні протоколи лікування на всі захворювання (пролікували за протоколом – отримали оплату). І ще багато чого потрібно. Над цим ми зараз працюємо.

(Як додали нам у прес-службі МОЗ, створювати наразі страхові фонди міністр Олександр Квіташвілі вважає недоцільним, оскільки є велика вірогідність розкрадання коштів із цих фондів, - ред.)

Четвертий пріоритет – це перехід від госпітальної до амбулаторної моделі лікування. Значну частину захворювань пацієнти «підхоплюють» безпосередньо в лікарні. Тому перебування у стаціонарі може бути й шкідливим. Отже, пройшовши інтенсивну фазу лікування, пацієнт має переходити до амбулаторного лікування.

П’ятий пріоритет – профілактика, про яку я вже говорив.

З імунізацією – колосальна проблема

– Одним із заходів профілактики є імунізація (вакцинація) населення. Останнім часом із цим проблеми...

– Проблема – колосальна. В 2008 році Всесвітня організація охорони здоров’я і Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) із добрими намірами виділили нам 11 мільйонів доз вакцини проти кору. Якісна, перевірена ВООЗ вакцина. Розпочався процес імунізації. У Краматорську помер юнак. Хтось пов’язав це вакцинацією. Через деякий час три комісії, в тому числі дві міжнародні, довели, що це не було пов’язано з імунізацією. Але тема – гаряча, підхоплюється багатьма. Звинувачуються МОЗ, виробники... Виникає справжній ажіотаж. При цьому ресурсів на закупівлю вакцин бракує. В результаті рівень імунізації впав до жахливих цифр – 20-30%. Й нікого не цікавить, скільки вагітних через відсутність імунізації, через небажання батьків робити вакцинацію захворіли краснухою і втратили дітей, скільки дітей захворіли дифтерією й померли, скільки захворіли нейротуберкульозом і померли в перший рік життя... Як бачимо, критика не завжди буває конструктивною.

Система охорони здоров’я заслуговує критики. Критикувати ми всі вміємо, і я в тому числі. Але критика повинна бути не заради себе самої, а заради пацієнтів. Тому давайте критично ставитися й до тих, хто критикує.